Los Problemas con las Pruebas Prenatales para el Autismo | Spectrum News

ILUSTRACIÓN POR: CINYEE CHIU
Por MARTA ZARASKA

A medida que mejoran las pruebas prenatales, se plantean una serie de cuestiones complejas — qué pruebas realizar, cómo interpretar los resultados y qué hacer con ellos.

Cuando el hijo de Maureen Bennie, Marc, tenía 10 meses, comenzó a perder los hitos del desarrollo. Había tenido problemas de alimentación desde que nació y desarrolló un trastorno del sueño y Bennie se preocupó rápidamente. “Tenía amigos que tenían hijos en la misma época”, dice. "Realmente era un bebé muy, muy diferente en todos los aspectos".

Bennie llevó a Marc a ver a un médico, pero no volvió a casa con un diagnóstico claro. Y cuando quedó embarazada de nuevo, Marc tenía 17 meses, no le pasó por la cabeza que el niño que llevaba en su vientre podría enfrentar desafíos similares. El diagnóstico de autismo de Marc se confirmó cuando tenía casi 3 años. Su hermana menor, Julia, fue diagnosticada aproximadamente un año después, a los 23 meses. “No puedes creer que esté sucediendo la segunda vez. Piensas: ¿cuáles son las posibilidades? " dice Bennie, quien más tarde fundó el Autism Awareness Center Inc , una empresa con sede en Canadá.

Bennie no sabía entonces que el autismo se repite con frecuencia en las familias: los hermanos pequeños de niños autistas tienen unas 20 veces más probabilidades que la población general de ser diagnosticados con la condición. Los hijos de Bennie nacieron en la década de los 90’s y no fue hasta la década siguiente que los científicos se enteraron de las altas probabilidades de los hermanos pequeños. Si Bennie hubiera sabido que Marc es autista antes de su segundo embarazo, dice, podría haber evitado volver a quedar embarazada.

En estos días, con fácil acceso a los datos sobre la recurrencia del autismo y, cada vez más, a las pruebas que pueden detectar algunas mutaciones asociadas con el autismo en los fetos, los padres como Bennie se enfrentan a decisiones difíciles. Algunos padres consideran que cualquier conocimiento sobre su hijo por nacer como una ventaja, y agradecen la oportunidad de prepararse para un niño en el espectro — y tal vez para comenzar las terapias a tiempo. Pero a otros les puede preocupar que no estén preparados para asumir la responsabilidad de criar a un niño con problemas de desarrollo. Pueden decidir tener menos hijos después de tener un hijo autista o incluso interrumpir un embarazo basándose en los resultados de una prueba prenatal. En las encuestas, las mujeres describen estas decisiones como "una tortura" y hablan de una "búsqueda frenética" de más información.

Sin embargo, por ahora, las decisiones no se basan en hechos sólidos: la información que brindan las pantallas prenatales, como los ultrasonidos, sobre el autismo es incompleta y solo puede sugerir un mayor riesgo. Un estudio de 2016, por ejemplo, relacionó las anomalías renales en una ecografía con la posible presencia de microdeleciones en 17q12 , una región cromosómica relacionada con el autismo. Otro estudio, publicado a principios de este año, encontró vínculos entre el exceso de líquido cerebral y mutaciones en SCN2A, un gen líder del autismo. Sin embargo, ninguna de estas asociaciones ha sido probada, por lo que estos padres deben buscar confirmación con pruebas que detecten mutaciones, dice Ronald Wapner., director de genética reproductiva del Instituto de Medicina Genómica de la Universidad de Columbia, quien dirigió el estudio de los fluidos cerebrales. “Nadie debería tomar una decisión basándose únicamente en una prueba de detección; todos deberían tener la prueba de diagnóstico”, dice.

Sin embargo, las pruebas de diagnóstico NO SON TAN DEFINITIVAS porque los investigadores todavía están tratando de comprender cómo una determinada mutación puede provocar autismo. "La mayor parte del autismo es probablemente poligénico, lo que significa que hay muchos, muchos genes que contribuyen", dice Neil Risch , epidemiólogo genético de la Universidad de California en San Francisco. Incluso si dos personas portan la misma variante genética, "una puede tener un síndrome muy severo y la otra mucho más leve — o ningún síndrome", dice. Algunos padres informan que se sienten "aún más desinformados" después de las pruebas de microarrays cromosómicos, que pueden detectar algunas variantes relacionadas con el autismo, dice.

Los futuros padres pueden optar por secuenciar todo el genoma del feto, obtenido mediante procedimientos invasivos como la amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas, o mediante pruebas prenatales no invasivas. La mayoría de los procedimientos invasivos requieren que los médicos inserten agujas largas en el abdomen de una mujer embarazada para obtener material genético del feto — por lo que aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Por el contrario, las pruebas no invasivas solo necesitan una simple extracción de sangre de la madre y no representan ningún riesgo para el feto.

Por ahora, la cuestión de qué técnica utilizar para tomar muestras de ADN fetal es discutible porque el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos no recomienda la secuenciación del genoma completo para diagnósticos prenatales, excepto con fines de investigación. Además, “es caro y lleva tiempo, y se necesitan personas especializadas para la interpretación”, dice Diana Bianchi , directora del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver. Sin embargo, es probable que la secuenciación del genoma se vuelva más común a medida que su costo disminuya y más personas accedan a pruebas no invasivas.

Cuando eso sucede, advierten los expertos, es probable que traiga consigo una serie de problemas complicados. Algunos dicen que las pruebas pueden conducir a más interrupciones — en detrimento de la neurodiversidad en la sociedad. En Islandia, por ejemplo, solo nacen alrededor de dos niños con síndrome de Down al año desde la introducción de las pruebas prenatales para detectar el síndrome a principios de la década de 2000.

Cuanto más sensibles se vuelven las pruebas prenatales para detectar el autismo, más probable que planteen a las familias dilemas cada vez más difíciles. “¿Qué debemos comprobar? ¿Qué no debemos analizar? " Dice Wapner. “A medida que nuestras herramientas mejoran, estas preguntas se vuelven más importantes; todo eso merece una discusión muy difícil.” 

Pruebas Sensibles:

Antes de la introducción de las pruebas no invasivas en 2011, muchas mujeres embarazadas se saltaban las pruebas de ADN prenatal debido a los riesgos involucrados, a menos que fueran mayores de 35 años o tuvieran antecedentes familiares de ciertas afecciones genéticas. Las pruebas no invasivas analizan la sangre de la madre para aislar fragmentos de ADN de la placenta, que suele ser idéntico al ADN del feto. Desde que se introdujeron las pruebas hace ocho años, el uso de métodos de detección invasivos se ha reducido — en más del 40 por ciento entre 2013 y 2017 en la ciudad de Nueva York, por ejemplo.

Una prueba no invasiva para detectar el síndrome de Down es muy precisa: su sensibilidad y especificidad están por encima del 99%. Pero la utilidad de las pruebas prenatales no invasivas para el autismo es limitada. Algunos laboratorios comerciales que ofrecen las pruebas afirman que pueden detectar mutaciones en una variedad de genes, incluidos algunos relacionados con el autismo. Pero sólo "un porcentaje muy pequeño de casos de autismo" podría identificarse de esta manera, advierte Wapner.

Estas pruebas no invasivas ingresaron al mercado de una manera inusual — una que Bianchi llama "al revés". Antes, las pruebas genéticas provenían de laboratorios académicos, y los resultados se "traducían a la atención del paciente con la ayuda de las recomendaciones de la sociedad profesional", dice. En cambio, las pruebas no invasivas fueron desarrolladas en gran medida por empresas comerciales. Cada laboratorio analiza su propio conjunto de genes del autismo y toma sus propias decisiones sobre cuáles podrían ser relevantes. "Es como el salvaje oeste", dice Wapner.

Si se combinan con la secuenciación de genomas completos o al menos de las porciones que codifican proteínas, estas pruebas serían más poderosas. Podrían detectar microdeleciones cromosómicas relacionadas con el autismo, por ejemplo, que son demasiado pequeñas para ser detectadas por análisis de microarrays. Pero también pueden producir resultados más incidentales y ambiguos.

“¿Qué deberíamos probar? ¿Qué no deberíamos probar? A medida que nuestras herramientas mejoran, estas preguntas se vuelven más importantes.” Ronald Wapner

Consideremos un informe de caso de 2017 de una mujer de 37 años que optó por una prueba no invasiva en su semana 12 de embarazo. Los resultados fueron preocupantes, ya que sugerían problemas en los cromosomas 13, 18, 21 y X . Seis semanas después, se sometió a una amniocentesis y un análisis de microarrays — para comprobar si había anomalías cromosómicas en el feto — y ambos resultaron normales. Sin embargo, para estar seguros, el laboratorio realizó un seguimiento con la secuenciación del genoma completo de lo que supusieron que era ADN fetal recolectado durante la prueba no invasiva. Encontraron un patrón de "dientes de sierra" que sugería cáncer . Los médicos cambiaron su preocupación del bebé a ella y le aconsejaron que se hiciera un escáner corporal, que reveló lesiones en el hígado. El niño resultó estar bien, pero a la madre le diagnosticaron cáncer de colon en etapa cuatro.

“Cada vez reconocemos más que la madre es a veces la fuente de patrones anormales de ADN”, dice Bianchi. El ADN obtenido para la prueba no siempre proviene del feto o la placenta, sino de la madre. Sin embargo, es poco probable que una mujer embarazada a punto de someterse a una prueba sea informada de que podría recibir noticias no deseadas sobre su propia salud. En una encuesta de más de 300 asesores genéticos, menos de uno de cada tres advirtió regularmente a las mujeres sobre esta posibilidad. Y en un estudio de parteras holandesas que habitualmente asesoran a las mujeres embarazadas sobre las pruebas, solo el 59% respondió correctamente preguntas básicas sobre la tecnología.
Los resultados de las pruebas genéticas prenatales pueden ser confusos incluso al margen de este tipo de hallazgos incidentales. Por ejemplo, es difícil predecir durante el embarazo el efecto de ciertas microdeleciones en un niño. "Podemos detectar variantes genéticas que parecen sospechosas", dice Risch, pero sin ver al niño más adelante, "realmente no podemos declararlo como causal". En otras palabras, las posibilidades de un "falso positivo" son mayores antes del nacimiento. Por esta razón, muchos laboratorios son más conservadores a la hora de informar sobre variantes genéticas encontradas antes del nacimiento y después.
Para las familias que tienen niños mayores autistas, Bianchi sugiere una alternativa más segura: hacer pruebas a la pareja y a los niños mayores antes de centrar la atención en el feto. "Enfocarías tus pruebas prenatales para el próximo niño en función de lo que hayas encontrado", dice ella. Si el niño mayor no tiene una participación genética discernible, no tiene sentido realizar la prueba al feto. Sin embargo, si el niño mayor tiene una condición genética clara, como el síndrome de X frágil , también tendría sentido hacer una prueba al feto.


Desafíos Éticos:

Dada la falta de certeza en torno a las pruebas genéticas prenatales para el autismo — y las intensas respuestas emocionales a los resultados ambiguos — algunas parejas le ven poco sentido , sugiere una investigación. Los estudios también muestran que pocas parejas — solo el 15,9% en una encuesta —interrumpirían un embarazo si una prueba prenatal indicara que su hijo estaba en riesgo de una forma grave de autismo. En esa misma encuesta, ese número fue de casi el 43% para el síndrome de Down.

Los resultados ambiguos para el autismo también parecen tener un impacto limitado a largo plazo. En una encuesta de 2018, Wapner y sus colegas encontraron que los padres que recibieron resultados ambiguos de pruebas prenatales calificaron a sus bebés como menos hábiles a los 12 meses de edad que los padres que regresaron a casa con resultados normales. Sin embargo, esa visión desapareció cuando los niños cumplieron 3 años — momento en el que muchos de los padres dijeron que habían comenzado a lamentar la decisión de hacerse la prueba en primer lugar.

Algunos padres que quieren pruebas de autismo prenatal dicen que es porque les gustaría estar preparados para comenzar las intervenciones lo antes posible. Jonathan Green , psiquiatra infantil de la Universidad de Manchester en el Reino Unido, ha desarrollado una terapia de comunicación social que los padres y los médicos pueden aplicar en bebés de tan solo 9 meses. Él y su equipo probaron el enfoque en 28 bebés que tienen un hermano autista. Primero registraron a los padres interactuando con sus bebés en casa. Luego, un terapeuta se sentó con los padres para repasar los videos y ofrecer comentarios. “Lo que pretendemos hacer con este tratamiento es alterar la forma en que los padres pueden leer y responder a la comunicación del niño”, dice Green. La investigación se encuentra en una etapa inicial, pero parece beneficiar las habilidades de comunicación tanto en niños autistas como en niños típicos, dice.
“Cada vez reconocemos más que la madre es a veces la fuente de patrones anormales de ADN". Diana Bianchi

Otra terapia temprana que se está investigando se dirige a la oxitocina — una hormona involucrada en el vínculo social. Los modelos de rata de autismo tratadas por vía intranasal con oxitocina poco después del nacimiento muestran menos comportamientos similares al autismo que las ratas no tratadas. Incluso podría haber formas de tratar algunas formas de autismo antes del nacimiento. En ratones, los investigadores han utilizado la herramienta de edición de genes CRISPR para corregir mutaciones genéticas dañinas responsables del síndrome de Angelman. Y la dosificación de ratas embarazadas con el medicamento para la presión arterial bumetanida justo antes de que entren en trabajo de parto parece regular el sistema de oxitocina y mitigar los rasgos de autismo en sus cachorros.

Por ahora, el beneficio más concreto de las pruebas genéticas prenatales puede ser simplemente ayudar a los padres a comprender mejor la probabilidad de que el autismo reaparezca en otro niño de la familia — algo que muchos desconocen. Los errores de comprensión entre los padres varían según el lugar donde vivan. En una encuesta en los Estados Unidos, más del 14% de los padres que tienen un hijo autista dijeron que pensaban que el riesgo de tener un segundo hijo en el espectro estaría entre el 75 y el 99%. En España, alrededor de un tercio de los padres dijeron que el riesgo es exactamente 50-50; en Taiwán, donde existe un mayor estigma contra las personas discapacitadas, los padres reducen aún más el riesgo, alrededor del 33%.

La proporción de padres que deciden no tener más hijos después de que a uno se le diagnostica autismo también difiere según la región. En California, aproximadamente uno de cada tres toma esta decisión, según un estudio . Por el contrario, un estudio en Dinamarca fijó ese número en solo el 6%. Los investigadores que dirigieron este estudio señalan que el acceso a la atención médica gratuita en Dinamarca podría hacer que tener un hijo autista sea menos duro económicamente.

Maureen Bennie ahora dice que no lo haría de otra manera. Si hubiera sabido sobre el autismo de Marc antes y hubiera decidido no tener más hijos, habría sido un terrible error. “[Marc y Julia] realmente se apoyan mutuamente. Creo que si no tuviera dos de ellos con autismo, sería una vida mucho más solitaria y aislada para ellos ”, dice. Sus dos hijos se desenvuelven bien como adultos, agrega: "Un test nunca te dirá qué tan bien le va a ir a ese niño en la vida.” 

Original https://www.spectrumnews.org/features/deep-dive/the-problems-with-prenatal-testing-for-autism/
Traducción @Marisol Picón | @NeurodiverLetras Âû